OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”. 
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta	Wójt Gminy Dywity	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	Upowszechnianie kultury fizycznej, sportu, rekreacji i turystyki
Dodatkowo wskazać czy wsparcie czy powierzenie.	
II. Dane oferenta(-tów) Należy podać wszystkie dane dot. Oferenta	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu 	
Należy podać wszystkie dane dot. Organizacji zgodne z danymi wskazanymi w KRS/innej ewidencji
Nazwa Organizacji,
Pełna nazwa rejestru/ewidencji
Nr KRS/innej ewidencji
Adres siedziby organizacji lub jeżeli inny adres do korespondencji
Numer rachunku bankowego, na który ma być przekazana dotacja	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	Dane osoby do kontaktu z osobami upoważnionymi przez Organizację do  składania wyjaśnień dot. Oferty, tj.: imię i nazwisko, nr telefonu, adres email.	
III. Opis zadania	
1. Tytuł zadania publicznego 	Należy wpisać własny tytuł zadania. 
Tytuł powinien być krótki. 
Należy pamiętać, że w przypadku otrzymania dotacji tytuł Organizacja będzie zobowiązana zamieszczać we wszystkich materiałach promocyjnych, informacyjnych oraz dokumentach finansowych.	
__________________________________________________
1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.	

2. Termin realizacji zadania publicznego 	Data
rozpoczęcia	Data powinna wynikać z ogłoszenia o konkursie i być spójna z harmonogramem i kosztorysem zawartym w ofercie 	Data
zakończenia	Data powinna wynikać z ogłoszenia o konkursie i być spójna z harmonogramem i kosztorysem zawartym w ofercie

	
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
Opis zadania powinien uwzględniać:
GDZIE ZADANIE BĘDZIE REALIZOWANE – MIEJSCE (np. sołectwo, miejscowość cała gmina), oraz krótka jego charakterystyka.

KTO BĘDZIE ODBIORCĄ ZADANIA – grupa docelowa czyli osoby na rzecz których będzie realizowane zadanie. Należy podać liczbę odbiorców.

NA JAKI PROBLEM/POTRZEBĘ ODPOWIADA ZADANIE – np. brak oferty zagospodarowania czasu wolnego, potrzeba rozwoju, nabycie nowych umiejętności itp.

SPOSÓB ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW – np.: w ramach zadania będą prowadzone zajęcia 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące itp.

KOMPLEMENTARNOŚĆ ZINNYMI DZIAŁANIAMI PODEJMOWANYMI PRZEZ ORGANIZACJĘ LUB INNE PODMIOTY – np.: czy planowane działania są elementem rozwoju organizacji, czy są spójne z jej działaniami.
	
4. Plan i harmonogram działań na rok ……2020…………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania
Należy pamiętać, że pod działania będą planowane rezultaty i koszty	Opis
Opis co konkretnie będzie robione	Grupa docelowa
Kto będzie odbiorcą danego działania	Planowany termin realizacji
Należy wskazać przedziały czasowe np. 1 tydzień, miesiąc. Należy unikać konkretnych dat bo zmiany wymagają zgody organu zlecającego	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 2)
W tym miejscu należy wskazać podmiot który będzie działał jako nasz podwykonawca np. szkoła sztuk walki, jeżeli będzie to robić organizacja należy wpisać nie dotyczy.

	Np.: Zajęcia z piłki nożnej	Np.: prowadzone będą zajęcia 2 razy w tygodniu po 60 min. przez 4 tygodnie z piłki nożnej	Np.: Dzieci 10 osób z miejscowości X	Maj 2020	Szkółka Piłkarska „Y” z Olsztyna bęzie prowadziła zajęcia zajęcia 2 razy w tygodniu po 60 min. przez 4 tygodnie	

						

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	
__________________________________________________
2) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 	
5.1- wpisujemy produkty lub usługi będące wynikiem realizowanego zadania 
np.: ok. 10 zajęć lekkoatletycznych, utworzenie szkółki piłkarskiej, organizacja zawodów sportowych itp.

5.2- wpisujemy rezultaty osiągnięte w wyniku realizacji zadania
Np.: wzrost umiejętności u 10 osób, zagospodarowanie czasu wolnego 30 dzieci itp.

5.3- należy wskazać czy wskazane w 5.1 i 5.2 rezultaty będą wykorzystywane przez organizację	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3) Można rozwinąć tabelę o kolejne wiersze	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	
Np. zagospodarowanie czasu wolnego dzieci z sołectwa X	Min. 20 osób	Np. Listy obecności na zajęciach	
Np. wzrost umiejętności w zakresie gry w piłkę siatkową	Min 30 osób	Np. wyniki testów sprawnościowych	
			
IV. Charakterystyka oferenta 	
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
Należy opisać inne projekty realizowane przez Organizację. Mogą to być projekty już wcześniej dofinansowane lub finansowane przez gminę lub z innych źródeł	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	
Należy wskazać:
1.	Kto będzie realizował zadanie, jakie będzie miał kwalifikacje (np. trener fitness), jakie ma doświadczenie w prowadzeniu np. zajęć, tu też należy wskazać wkład osobowy (WKŁAD OSOBOWY TYLKO PRZY WSPARCIU REALIZACJI ZADANIA).
2.	Wskazać wkład rzeczowy jeżeli Organizacja taki chce wnieść do realizacji zadania. TYLKO PRZY WSPARCIU REALIZACJI ZADANIA
3.	Wkład finansowy własny Organizacji TYLKO PRZY WSPARCIU REALIZACJI ZADANIA	

______________________________________
3)	Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 
 	
V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 34)	
I.	Koszty realizacji działań 	
I.1.	Działanie 1 np. organizacja Biegu X	wydarzenie	2900,00 	1	2900,00				
I.1.1.	Koszt 1 np. zakup wody	Szt.	1,00	100	100,00				
I.1.2.	Koszt 2 np. zakup nagród	Szt.	10	100	1000,00				
...	...itp.								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
...	...								
I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów realizacji zadania 	2900,00				
II. 	Koszty administracyjne 	
II.1.	Koszt 1 np. księgowa	usługa	100,00	1	100,00				
II.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów administracyjnych 					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 	3000,00				

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1. 	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 	3000,00	100 	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 	2700,00	90	
3.	Wkład własny5)	300,00	10	
3.1.	Wkład własny finansowy 	150,00	5	
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 	150,00	5	
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 	0,00	0	
	
V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów6)wypełnić tylko w przypadku oferty wspólnej	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem 	Rok 1 	Rok 2 	Rok 37)	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	...					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 					
VI. Inne informacje 	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. 	
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. 	
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.
Ad. 1. Jeżeli w ramach działania planowane jest pobieranie płatności od jego uczestników np. opłata startowa za udział w zawodach, odpłatność za wyjazd
Ad. 2. W przypadku oferty wspólnej należy opisać które z działań będą realizowali poszczególni Oferenci

Ad. 3. Należy uzasadnić dla kosztów. TU TEŻ PROSIMY PODAĆ JAK BĘDZIEMY PROMOWAĆ DOFINANSOWANIE ZADANIA PRZEZ GMINĘ DYWITY np. logo Gminy na plakatach, ulotkach, strojach sportowych, materiałach internetowych informujących o zajęciach itp.	
_________________________________
4)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.
5)	Suma pól 3.1. i 3.2. 
6)	Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.
7)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 
.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)